Niergezondheid gaat over méér dan zout en kalium
Waarom insuline, het hormoon dat we kennen van de bloedsuiker, mee bepaalt hoe gezond je nieren blijven.
Wie aan leefstijl en nieren denkt, komt vaak niet verder dan iets met zout en kalium. Deze mineralen hebben alles met gezonde nieren te maken maar de rol van insuline daarin is nog belangrijker. Want het hormoon insuline bepaalt hoeveel zout je vasthoudt, hoe hoog je bloeddruk wordt en hoe gezond je nierfilters blijven. Wie alleen op het zoutvaatje let, kijkt naar het gevolg en mist een belangrijke knop om zijn nieren gezond te houden.
Insuline: óók een ‘zout-vasthoudhormoon’
Insuline regelt niet alleen je bloedsuiker maar het is ook een hormoon wat zorgt voor zoutresorptie in de nieren. In de nier zitten insulinereceptoren door de hele nefron, van de proximale tubulus tot de verzamelbuis. Insuline stimuleert daar een hele reeks natriumtransporters (NHE3, Na-K-ATPase, NKCC2, NCC en vooral het epitheliale natriumkanaal ENaC). Het resultaat: natrium wordt uit de voorurine teruggehaald in plaats van uitgeplast.
Dat effect is groter dan je zou denken. In zorgvuldige opgezette studies bij gezonde vrijwilligers daalt de natriumuitscheiding met 35 tot 50 procent zodra insuline binnen het normale bereik stijgt. En dat zónder dat de filtratiesnelheid (GFR) of de doorbloeding van de nier verandert. Ook urinezuur, kalium en fosfaat worden dan minder uitgescheiden. Insuline werkt dus als een brede ‘terughaalknop’ voor zouten. En meer zout vasthouden betekent meer water vasthouden, dus een hoger bloedvolume en een hogere bloeddruk. Je kunt dus nóg zo goed op je zoutinname letten, als je insulinespiegel chronisch hoog staat, houdt je nier dat zout alsnog vast.
De stille belasting van insulineresistentie
Dus je kunt je voorstellen wat het effect op de nieren is als je insuline vaak en veel verhoogd is. En dat geldt niet alleen voor mensen met diabetes type 2 maar voor vrijwel alle mensen met een verhoogde middelomtrek. Afhankelijk van leefstijl en leeftijd worden mensen ‘dover’ voor insuline en ontstaat wat we noemen een voorstadium van diabetes, hyperinsulinemie. Het venijn zit in de verschillende gevoeligheid voor insuline van de verschillende weefsels in je lichaam. Want de natrium-vasthoudende werking in de nier blijft grotendeels intact, óók als de rest van het lichaam ‘doof’ wordt voor insuline. Tegelijk vallen de gunstige, vaatverwijdende effecten juist weg.
Normaal zorgt insuline via de PI3K–NO-route voor vaatverwijding. Bij insulineresistentie raakt die route verstoord en gaat een andere route (de MAPK/ERK-route) overheersen, die juist vaatvernauwing geeft. Een dubbele klap voor je bloeddruk door meer zoutresorptie, meer volume én stuggere bloedvaten. Samen voeden ze zoutgevoelige hypertensie. Dat verhoogt niet alleen het risico op bijvoorbeeld hart- en vaatziekten maar is ook slecht voor je nieren door een verhoogde druk in de glomeruli. Dat zijn de omstandigheden die de nier op de lange duur slopen.
Schade tot in de kleinste filters
Hyperinsulinemie grijpt ook rechtstreeks aan op het filterweefsel. Hoge insulinespiegels bevorderen glomerulaire hyperfiltratie, een hogere vaatdoorlaatbaarheid en de aanmaak van groeifactoren (zoals IGF-1 en TGF-?) die op termijn verlittekening, zogenaamde glomerulosclerose en fibrose, in de hand werken. Daar komt bij dat de podocyten, de cellen die de eigenlijke filterbarrière vormen, hun eigen insulinereceptoren hebben. Raakt hun insulinesignalering verstoord, dan treedt podocytenverlies op, verdikt de basaalmembraan en lekt er eiwit naar de urine (albuminurie). Microalbuminurie is daarom niet alleen een diabetessignaal, maar vaak een vroeg teken van metabole ontregeling.
De relatie werkt twee kanten op. Een verminderde nierfunctie bevordert óók insulineresistentie, via opstapeling van uremische toxines, laaggradige ontsteking, oxidatieve stress, metabole acidose en vitamine D-tekort. Zo ontstaat een vicieuze cirkel waarin nier en stofwisseling elkaar steeds verder ontregelen. En die cirkel begint vaak al bij schijnbaar normale nierwaarden.
Leefstijl en de nieren
De leefstijl grijpt op alle oorzaken in. Uit veel onderzoek blijkt dat een overwegend plantaardig, zoutarm voedingspatroon, gewichtsverlies, voldoende bewegen, niet roken en hooguit matig alcohol de bloeddruk, albuminurie, ontsteking én cardiovasculair risico verbeteren. En heeft dus indirect invloed op de niergezondheid. Het mooie is dat veel van die maatregelen ook de insulinegevoeligheid verbeteren. En verbeterde insulinegevoeligheid gaat samen met minder eiwitverlies in de urine en betere nier- én hartbescherming. Zo bezien is ‘op je zout letten’ niet fout, maar te smal: het is één radertje in een veel groter metabool plaatje. Maar met de leefstijl je juist richten op het verlagen van insuline door minder eetmomenten (intermittent fasting) en het verlagen van de hoeveelheid (snelle) koolhydraten in de voeding is een strategie waar meer aandacht voor mag komen.
Therapeutische koolhydraatbeperking verdient echter aandacht in de praktijk. Wanneer insuline daalt door vasten of een koolhydraatbeperkt of ketogeen dieet, dan valt het ‘natrium-vasthoudsignaal’ weg. De nier gaat dan tijdelijk juist méér zout en water uitscheiden, onafhankelijk van hoeveel zout iemand eet. In de eerste weken kan dat klachten geven als vermoeidheid, duizeligheid en lage bloeddruk (de bekende ‘keto-griep’). Combineer je zo’n koolhydraatbeperking met een streng zoutarm dieet, dan ligt zout- en volumetekort op de loer. Zeker bij kwetsbare mensen of bij bestaande nierschade. Niet te streng beperken bij de start, en goed monitoren, is dan verstandiger dan een rigide ‘hoe minder zout, hoe beter’.
Yneke
Bronnen (selectie)
Artunc, F., et al. (2016). The impact of insulin resistance on the kidney and vasculature. Nature Reviews Nephrology, 12, 721–737. https://doi.org/10.1038/nrneph.2016.145
Brands, M. (2018). Role of Insulin-Mediated Antinatriuresis in Sodium Homeostasis and Hypertension. Hypertension. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.118.11728
Brosolo, G., et al. (2022). Insulin Resistance and High Blood Pressure: Mechanistic Insight on the Role of the Kidney. Biomedicines, 10. https://doi.org/10.3390/biomedicines10102374
Cosmo, S., et al. (2012). Role of insulin resistance in kidney dysfunction. Nephrology Dialysis Transplantation, 28(1), 29–36. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs290
DeFronzo, R. (1981). The effect of insulin on renal sodium metabolism. Diabetologia, 21, 165–171. https://doi.org/10.1007/bf00252649
Horita, S., et al. (2011). Insulin Resistance, Obesity, Hypertension, and Renal Sodium Transport. International Journal of Hypertension, 2011. https://doi.org/10.4061/2011/391762
Kelly, J., et al. (2020). Modifiable Lifestyle Factors for Primary Prevention of CKD. Journal of the American Society of Nephrology. https://doi.org/10.1681/asn.2020030384
Palmer, B., & Clegg, D. (2021). Starvation Ketosis and the Kidney. American Journal of Nephrology, 52, 467–478. https://doi.org/10.1159/000517305
Sarafidis, P., & Ruilope, L. (2006). Insulin Resistance, Hyperinsulinemia, and Renal Injury. American Journal of Nephrology, 26, 232–244. https://doi.org/10.1159/000093632
Sinha, S., & Haque, M. (2022). Insulin Resistance and Type 2 Diabetes Mellitus: An Ultimatum to Renal Physiology. Cureus, 14. https://doi.org/10.7759/cureus.28944
Tiwari, S., Riazi, S., & Ecelbarger, C. (2007). Insulin’s impact on renal sodium transport and blood pressure. American Journal of Physiology – Renal Physiology, 293(4). https://doi.org/10.1152/ajprenal.00149.2007