Wat The Cholesterol Code laat zien over de blinde vlek van de huidige wetenschap
Er is een documentaire uit die je als arts of leefstijlprofessional gezien moet hebben. Of het nu waar is of niet maar met name omdat het pijnlijk precies laat zien wat er gebeurt als een wetenschappelijke vraag ongemakkelijk wordt.
The Cholesterol Code (2026) volgt Dave Feldman, software-engineer uit Nevada. In 2015 gaat hij ketogeen eten om zijn oplopende glucosewaarden te keren. Hij valt vijftien kilo af, slaapt beter, loopt harder. En zijn LDL schiet omhoog…. Hij laat opnieuw prikken, in de veronderstelling dat het een labfout moet zijn. In de twee weken ertussen is zijn eetlust ingezakt en eet hij dus minder verzadigd vet. Zijn LDL zou volgens het boekje moeten dalen. Het stijgt met honderd punten.
Feldman: “Toen wist ik het. Er zit veel meer achter dit verhaal.”
Dit artikel gaat over wat er daarna gebeurde: een hypothese die van buiten het vak kwam, een studie die niemand wilde betalen, en een uitkomst die de cardiologie liever niet op het programma zette.
Het patroon van LDL cholesterol dat niet klopte
Feldman doet wat een ingenieur doet: hij demonteert. Acht jaar lang fotografeert hij elke maaltijd, altijd met zijn vuist in beeld voor het volume, en legt die naast honderden eigen lipidengegevens. Er ontstaat een patroon dat haaks staat op de leerboeken. Eet hij minder in de dagen voor een bloedafname, dan stijgt zijn LDL. Eet hij meer, dan daalt het. En het gaat snel: zijn cholesterol blijkt binnen dagen te sturen, niet binnen maanden.
Dat is op zichzelf al ongemakkelijk. In het onderzoek naar bloedlipiden wordt in maanden gedacht. Als een waarde binnen drie dagen honderden punten kan bewegen op basis van energie-inname, dan meten we mogelijk iets anders dan we denken te meten.
In 2017 beschrijft Feldman op zijn blog het profiel dat hij bij zichzelf ziet: hoog LDL, tegelijk hoog HDL en lage triglyceriden, bij slanke en fitte mensen op een koolhydraatbeperkt dieet. Hij noemt het de lean mass hyperresponder (LMHR). Er komen duizenden reacties uit tientallen landen. Een latere meta-analyse van 41 gerandomiseerde studies bevestigt het patroon: hoe magerder de deelnemer, hoe sterker de LDL-stijging op een ketogeen dieet. Mensen met een hoger uitgangsgewicht zien hun LDL juist gelijk blijven of dalen.
Dat laatste verklaart waarom de meeste mensen op keto geen cholesterolprobleem krijgen. De meesten beginnen eraan om af te vallen en starten dus met overgewicht. Juist nu keto ook wordt ingezet bij epilepsie, type 1 diabetes en ernstige psychiatrische aandoeningen, komen er meer slanke mensen op dit voedingspatroon. En dat maakt dat er meer mensen die het ketogeen dieet niet willen loslaten vanwege de positieve effecten, bang worden gemaakt door een stijgend LDL.
De hypothese: het lipid energy model
Om te begrijpen wat Feldman en zijn medeauteurs voorstellen, moet je even terug naar de biochemie van de stofwisseling. Het menselijk lichaam heeft een hybride brandstofsysteem. We kunnen draaien op glucose, afkomstig uit suikers en zetmeel, en we kunnen draaien op vet. Glucose lost op in bloed, want bloed is waterig. Vet niet. Vet klontert samen, zoals olie in water. Het lichaam lost dat op met transportcontainers: lipoproteinen. De bekendste is het low density lipoprotein, ons LDL. In die containers reist niet alleen vet mee, maar ook de vetoplosbare vitamines A, D, E en K, en cholesterol.
Nu de kern van de hypothese. Wie zijn koolhydraten sterk beperkt, put de glycogeenvoorraad in de lever uit. Het lichaam moet de energievraag dan dekken met vet. De vetverbranding stijgt dan ook flink bij een ketogeen dieet. De lever gaat meer triglyceridenrijke deeltjes uitscheiden om die brandstof naar de spieren en organen te brengen. Onderweg worden die deeltjes van hun vetlading ontdaan en blijven ze achter als LDL-deeltjes. Meer verkeer betekent meer deeltjes in omloop, en dus een hoger LDL-cholesterol in het lab.
Feldman en collega’s noemen dit het lipid energy model. In die lezing is het verhoogde LDL bij deze specifieke groep geen teken van ophoping, maar van doorstroming. Geen file, maar spitsverkeer op een snelweg die goed doorrijdt.
Waarom raakt dit vooral slanke mensen? Omdat zij minder vetweefsel hebben om lokaal energie op te slaan en vrij te geven. Zij zijn voor hun energievoorziening sterker afhankelijk van transport door de bloedbaan. Hoe lager het vetpercentage, hoe drukker dat transport, hoe hoger het aantal deeltjes.
Wat de hypothese van het lipid energy model voorspelt
Een goede hypothese doet voorspellingen die fout kunnen blijken. Deze doet er drie, en dat maakt haar wetenschappelijk interessant, los van of ze klopt.
De eerste voorspelling: als LDL bij deze groep energiestroom weerspiegelt, dan moet het weer dalen zodra je de glycogeenvoorraad bijvult. Feldman testte dat met zijn witbroodexperiment en verlaagde zijn LDL met ruim 200 punten in een week, puur door brood toe te voegen aan zijn ketogene dieet. Nick Norwitz, geneeskundestudent aan Harvard die keto gebruikt om zijn colitis ulcerosa in remissie te houden, herhaalde het met twaalf Oreo’s per dag, zo’n 100 gram koolhydraten. Die koekjes verlaagden zijn LDL twee keer zo sterk als zes weken hoogintensieve statinetherapie, in minder dan de helft van de tijd.
Dat is uitdrukkelijk geen pleidooi voor koekjes. Het is een demonstratie dat het getal in deze context extreem gevoelig is voor iets anders dan verzadigd vet.
De tweede voorspelling: de LDL-stijging zou sterker moeten zijn naarmate iemand magerder is. De meta-analyse van 41 gerandomiseerde studies laat precies dat verband zien.
De derde en belangrijkste voorspelling: als dit hoge LDL doorstroming is en geen ophoping, dan zouden deze mensen niet in verhouding tot hun LDL plaque moeten opbouwen. Dat is toetsbaar. Je hoeft niet te discussiëren over een surrogaatmarker als je met CT-angiografie rechtstreeks in de vaten kunt kijken, en zowel verkalkte als zachte plaque kunt zien. En dat laat de studie van Feldman zien.
Crowdfunden wat de industrie niet betaalt
Cardioloog Matthew Budoff, met meer dan 1.500 peer-reviewed publicaties op zijn naam, wilde het onderzoek leiden. Het plan was simpel: scan honderd hyperresponders, scan ze een jaar later opnieuw, vergelijk.
Alleen was er geen geldschieter. Feldman verwoordt het zonder omhaal: er is geen geld zonder industrie, en er is geen industrie voor een ketogeen dieet. Hij richt de Citizen Science Foundation op en gaat crowdfunden. Doel: 200.000 dollar, ongeveer 2.000 per deelnemer. Een anonieme donateur verdubbelt de eerste ton. De studie komt er.
Bij de eerste honderd scans blijkt 53 procent geen enkele detecteerbare plaque te hebben. Niemand komt boven een totale plaquescore van 9, op een schaal die tot 45 loopt. De gemiddelde leeftijd is 55 jaar en de deelnemers eten gemiddeld al 4,7 jaar ketogeen. Bijna vijf jaar dus, met een LDL waar in Nederland direct een statine bij hoort.
Matthew Budoff: “De verwachting bij een LDL van 200, 300, 500 of 600 mg/dL is dat de kransslagaders dichtgeslibd zijn, dat we moeten gaan nadenken over bypasschirurgie. Dat is niet wat we zagen.”
Voor de Nederlandse lezer: 272 mg/dL komt overeen met ongeveer 7,0 mmol/L, 600 mg/dL met ongeveer 15,5 mmol/L. Heel hoog dus.
Vervolgens werden 80 deelnemers vergeleken met 80 gematchte deelnemers uit de Miami Heart Study, een aparte cohortstudie met veel metabool gezonde mensen met normale waarden. Gemiddeld LDL in de ene groep 272 mg/dL, in de andere 123 mg/dL, oftewel ongeveer 7,0 tegenover 3,2 mmol/L. Uitkomst: geen statistisch significant verschil in plaquelast, en geen correlatie tussen LDL en plaque.
Na een jaar follow-up laat ruim 90 procent geen progressie zien. Zes deelnemers vertonen duidelijke progressie, zes vertonen regressie. Een onafhankelijke heranalyse door HeartFlow, een breed gevalideerd beeldvormingsplatform, vindt zelfs ruim dertig deelnemers met regressie. Ook hier geldt: bij de mensen met de allerhoogste LDL-waarden zat lang niet altijd de meeste plaque.
En toen zei de American Heart Association nee
Het abstract werd ingediend bij de AHA Scientific Sessions, een van de belangrijkste cardiologiecongressen ter wereld. Het werd afgewezen. Wel geaccepteerd werd een case report van andere onderzoekers over een enkele patiënt met bestaande hartziekte die een infarct kreeg, met de hyperrespondersstatus prominent in beeld. Dat pastte blijkbaar beter in de bestaande ideeën.
Feldman zegt daarover dat hij geen beter voorbeeld kan bedenken van waar ze tegenaan lopen. Budoff formuleert het voorzichtiger: erg teleurstellend, en we zullen nooit zeker weten wat het van de bijeenkomst heeft weggehouden.
Het onderzoek werd kort daarna wel gepresenteerd op een ander cardiologiecongres, waar de vragenronde moest worden afgekapt omdat er te veel handen omhoog gingen.
Wat de gevestigde orde hiertegen inbrengt
Eerlijkheid vraagt dat we het sterkste tegenargument ook noemen, want dat komt in de documentaire maar beperkt aan bod.
De mainstream-positie luidt: het maakt niet uit waarom je apoB-bevattende deeltjes verhoogd zijn. Wat telt is hoeveel deeltjes er langs de vaatwand komen en hoe lang. Die opvatting steunt op sterk bewijs: mendeliaanse randomisatie laat zien dat mensen met genetisch levenslang lagere LDL-waarden minder hart- en vaatziekten krijgen, en familiaire hypercholesterolemie geldt als het klassieke bewijs dat een hoog LDL op zichzelf schade geeft. In die lezing is een lean mass hyperresponder simpelweg iemand die langzamer schade opbouwt, en zegt een schone scan na vijf jaar weinig over het risico na vijfentwintig jaar.
Dat is een serieus bezwaar. De studie is observationeel, telt honderd zelfgeselecteerde deelnemers, kent een follow-up van een jaar en gebruikt beeldvorming in plaats van harde eindpunten zoals infarcten en sterfte. De makers hebben bovendien een uitgesproken uitgangspunt. Dit bewijst niet dat LDL er niet toe doet.
Maar het omgekeerde geldt ook. De observatie dat een groep met een gemiddeld LDL van 7 mmol/L na bijna vijf jaar niet meer plaque heeft dan een gematchte controlegroep met 3,2 mmol/L is precies het soort waarneming dat je wilt uitzoeken in plaats van wegverklaren. Dat gebeurt maar mondjesmaat, en de reden daarvoor is niet wetenschappelijk maar economisch.
Waarom LDL en niet insuline
Kijk naar een analyse van het Women’s Health Initiative, ruim 160.000 vrouwen die langer dan twintig jaar werden gevolgd:
- Type 2 diabetes verhoogt daarin het risico op hartziekte meer dan tienvoudig.
- Metabool syndroom meer dan zesvoudig.
- De biomarker met de sterkste associatie van allemaal is insulineresistentie.
- Verhoogd LDL geeft in vergelijking daarmee een klein verhoogd risico.
En toch prikken we wereldwijd routinematig cholesterol, en wordt insuline vrijwel nooit gemeten.
“De enige reden om ons op cholesterol te richten is dat we er medicijnen voor hebben. Een andere reden is er niet.”
Die uitspraak is scherp, maar de logica erachter is moeilijk te ontkennen. LDL is goedkoop te meten, goed te standaardiseren, makkelijk farmacologisch te beïnvloeden, en er zit een enorme markt achter. Insulineresistentie vraagt een gesprek over eten, slapen, bewegen en stress. Dat is trager, moeilijker, moeilijker te declareren en er verdient niemand aan.
Zo ontstaat een vakgebied dat vooral onderzoekt wat gefinancierd wordt, en dat vervolgens zijn eigen financieringsvoorkeur aanziet voor de stand van de wetenschap.
Bernstein, vijftig jaar eerder
Richard Bernstein, geboren in 1934, kreeg op zijn elfde type 1 diabetes en werd ingenieur. In de jaren zeventig bouwde hij de eerste bloedsuikermeter, een log apparaat uit de spoedeisende hulp, om tot een draagbaar toestel. Daarmee werd hij de eerste mens die zichzelf meerdere keren per dag mat. Hij formuleerde zijn law of small numbers: kleine input geeft voorspelbare uitkomst. Weinig koolhydraten betekent weinig insuline betekent stabiele waarden. Hij bracht zijn eigen dosis terug van 200 naar 20 eenheden.
Zijn artikelen werden geweigerd. Aardig idee, schreven de tijdschriften terug, maar u bent geen typische patiënt en niemand zal ooit vijf keer per dag willen prikken. Hij ging op zijn veertigste geneeskunde studeren, puur om gehoord te worden. Hij is inmiddels 89 en zelfmeting is wereldwijd de standaard.
Vijftig jaar later herhaalt hetzelfde patroon zich met Feldman. Buitenstaander, meetbare observatie, gesloten deur.
In coaching hebben we er een woord voor: de OEN-houding. Open, eerlijk, nieuwsgierig. Niet weten en toch kijken. Feldman verwoordt het zo:
“Als je aan een vraag blijft trekken en er komt geen goed antwoord, dan is dat de vraag die je moet nastreven. En als mensen defensief worden over die vraag, is het de vraag die je zeker moet nastreven.”
Daar zit onze blinde vlek. Niet in het cholesterol, maar in de reflex om een ongemakkelijke waarneming weg te redeneren in plaats van haar te onderzoeken.
Wat dit betekent in de spreekkamer
De documentaire eindigt bescheidener dan je op grond van de trailer zou verwachten, en dat pleit voor de makers. Vrijwel elke geïnterviewde arts, Budoff voorop, zegt hetzelfde: bij bestaande hartziekte, familiaire hypercholesterolemie of slechte metabole gezondheid blijft verlaging van LDL belangrijk. Deelnemer Eric Rogers, die zijn suïcidale depressie en metabool syndroom keerde met keto, blijft keto eten en slikt daarnaast een statine, omdat zijn calciumscore niet nul was.
Het praktische advies dat overblijft is klein en bruikbaar. Zie je een slanke, metabool gezonde patiënt met een extreem LDL op een ketogeen dieet, met daarbij hoog HDL en lage triglyceriden, kijk dan naar binnen voordat je het receptenblok pakt. Een calciumscore van nul zegt meer dan een getal op papier. En weeg mee wat je patiënt te verliezen heeft: Robin, die na tien jaar bipolaire stoornis zeven jaar in remissie is op keto, verloor haar stabiliteit terug bij een kwart zoete aardappel per dag. Haar LDL daalde wel netjes. Maar haar leven ging kapot.
Dat is de afweging waar dit uiteindelijk over gaat. Niet of LDL ertoe doet, maar of wij bereid zijn om het hele plaatje te bekijken bij de mens die tegenover ons zit.
Budoff aan het eind van de film:
“In de geneeskunde zijn het vaak persoonlijke overtuigingen die het moment bepalen. En dat is misschien de menselijke fout in dit alles.”
Of, zoals Feldman afsluit: de wetenschap is nooit af.
The Cholesterol Code (2026) is gratis te bekijken op YouTube en hieronder