Een secundaire analyse van de DiGest-trial laat zien dat minder koolhydraten de glucosewaarden verbetert, en tegelijk de vezels en micronutriënten uit het eetpatroon haalt. Dat verschuift de vraag van hoeveel naar wat.
Samenvatting koolhydraten bij zwangerschapsdiabetes
- Van de 215 vrouwen met zwangerschapsdiabetes at ruim twee derde uit zichzelf minder dan de aanbevolen 175 gram koolhydraten per dag, ruim een derde zelfs minder dan 120 gram. Niemand had hun dat geadviseerd.
- Dezelfde vrouwen kregen minder vezels, B-vitamines, vitamine E en mineralen binnen. De conclusie van de auteurs is dat de glykemie bescheiden verbetert, maar dat de vezel- en micronutriëntenvoorziening bewaking vraagt.
- Voor de praktijk verschuift daarmee de vraag van hoeveel gram naar welke koolhydraatbronnen zijn weggevallen en wat ervoor terugkomt. Gaan brood en aardappelen eruit, dan gaan vezels, ijzer, foliumzuur en magnesium mee.
De ondergrens van 175 gram koolhydraten per dag in de zwangerschap staat in vrijwel elke internationale aanbeveling. Die norm is niet voortgekomen uit onderzoek naar zwangerschapsuitkomsten. Hij is afgeleid uit een schatting van het glucoseverbruik van het moederlijke en het foetale brein, en vervolgens als minimum in richtlijnen beland. Dat is een redenering over substraat, geen uitkomstmaat. Op 20 oktober 2026 verscheen in Diabetes Care een secundaire analyse van de DiGest-trial die laat zien wat er feitelijk gebeurt bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes die onder die grens eten. De glucosewaarden verbeteren, licht maar meetbaar. En het eetpatroon verliest tegelijk vezels, B-vitamines, vitamine E en mineralen. De interessante vraag is daarmee niet langer of 175 gram de juiste grens is, maar wat er voor de weggelaten koolhydraten in de plaats komt.
Wat er is onderzocht
De Dietary Intervention in Gestational Diabetes Trial, kortweg DiGest, is een Britse gerandomiseerde trial onder leiding van Claire Meek, verbonden aan de University of Leicester en University Hospitals of Leicester. In die trial kregen 425 vrouwen met zwangerschapsdiabetes en een BMI van 25 of hoger vanaf week 29 tot de bevalling wekelijks maaltijdboxen thuisbezorgd, met 2.000 kilocalorieën per dag in de controlegroep en 1.200 kilocalorieën in de interventiegroep. Beide voedingspatronen hadden dezelfde verhouding: 40 procent koolhydraten, 35 procent vet en 25 procent eiwit. De hoofdresultaten verschenen in februari 2025 in Nature Medicine. Het geboortegewicht verschilde niet tussen de groepen, de moederlijke gewichtstoename evenmin, maar langwerkende insuline was bij 36 weken nodig bij 39,2 procent van de controlegroep tegen 27,5 procent van de interventiegroep, een odds ratio van 0,36 met een number needed to treat van 8,5.
De analyse die nu is gepubliceerd kijkt naar iets anders. Eerste auteur is Ehtasham Ahmad, met onder anderen Linda Oude Griep van de MRC Epidemiology Unit in Cambridge en Roy Taylor van Newcastle University, bekend van het DiRECT-onderzoek naar remissie van diabetes type 2. Zij namen de 215 vrouwen die bij aanvang een volledige voedingsanamnese hadden ingevuld, een 24-uursnavraag, gecombineerd met geblindeerde continue glucosemeting. Dat alles gebeurde vóór de randomisatie, dus vóór enige interventie. Het is daarmee een observationele doorsnede binnen een trial, geen vergelijking van toegewezen behandelingen.
Wat daarin opvalt, is hoeveel vrouwen uit zichzelf al ver onder de norm zaten. Van de 215 vrouwen at 30,7 procent, 66 vrouwen, de aanbevolen 175 gram of meer. 34,4 procent, 74 vrouwen, zat tussen de 120 en 175 gram. En 34,9 procent, 75 vrouwen, at minder dan 120 gram koolhydraten per dag. Ruim twee derde van deze groep volgde de internationale aanbeveling dus niet, zonder dat iemand hun dat had geadviseerd.
Wat eruit kwam
Vrouwen die minder dan 120 gram koolhydraten per dag aten, hadden een lagere tijd boven de streefwaarde van 6,7 mmol per liter: 6,8 procentpunt lager, met een betrouwbaarheidsinterval van 13,4 tot 0,2 procentpunt en een p-waarde van 0,044. Het geboortegewicht van hun kinderen lag 9,6 centielen lager, met een interval van 18,7 tot 0,6 en een p-waarde van 0,037. Er was geen verschil in het aantal kinderen dat te groot of te klein voor de zwangerschapsduur werd geboren. Beide uitkomsten zijn statistisch nipt, met intervallen die tegen de nul aan liggen.
Daarnaast keken de onderzoekers naar koolhydraten als aandeel van de energie-inname. Zat dat aandeel onder de 35 procent zonder dat de totale energie-inname beperkt was, dan verbeterde de tijd boven de streefwaarde eveneens, maar bleef het geboortegewicht gelijk. Dat onderscheid is het vermelden waard, want het betekent dat de glykemische winst samenhangt met het aandeel koolhydraten en het effect op geboortegewicht eerder met de totale energie-inname.
De keerzijde zit in dezelfde tabel. Vrouwen die minder koolhydraten aten, aten minder energie, minder vezels, en kregen minder B-vitamines, minder vitamine E en minder mineralen binnen. Eiwit en vet maakten proportioneel een groter deel van hun voeding uit. De auteurs vatten het samen in één zin.
“Lower carbohydrate intake at baseline was associated with modestly improved glycaemia before random assignment in women with GDM, but vigilance to maintain adequate intake of micronutrients and fiber is required.”
Waar de norm van 175 gram koolhydraten vandaan komt
Om te begrijpen waarom deze uitkomst zowel geruststellend als ongemakkelijk is, helpt het om de redenering achter de norm uit elkaar te halen. Het foetale brein draait grotendeels op glucose en kan zelf geen gluconeogenese van betekenis uitvoeren. Het is volledig afhankelijk van wat er via de placenta binnenkomt. De aanbeveling van 175 gram is opgebouwd uit een schatting van wat het moederlijke brein nodig heeft plus wat het foetale brein naar verwachting verbruikt, met een marge erbovenop. Het is een rekensom over substraataanbod, en geen drempel waaronder in onderzoek slechtere uitkomsten zijn vastgesteld.
Wat er fysiologisch gebeurt als een zwangere onder die grens eet, is wel bekend. De zwangerschap zelf is al een toestand van versnelde vastenfysiologie. Door de hormonen die de placenta produceert loopt de insulineresistentie in het derde trimester op, en bij vasten schakelt een zwangere sneller over op vetverbranding en ketonvorming dan een niet-zwangere. Minder koolhydraten eten versterkt die bestaande neiging. De lever maakt meer ketonlichamen, en die passeren de placenta. Het foetale brein kan ketonen gebruiken, net als het volwassen brein. Of dat in deze context neutraal is, is niet uitgezocht, en deze analyse zegt daar niets over. De ketonwaarden zijn in deze studie niet gerapporteerd.
De glykemische winst is makkelijker te verklaren. Juist in het derde trimester, wanneer de insulineresistentie op haar hoogst is, zit het probleem in de piek na de maaltijd en niet in de nuchtere waarde. Minder koolhydraten per maaltijd betekent een lagere piek. Tijd boven de streefwaarde is precies de maat die dat vangt, en dat is ook precies waar het verschil van 6,8 procentpunt zich laat zien. Die 6,8 procentpunt is overigens bescheiden. Ter vergelijking: in de hoofdtrial scheelde de energiebeperking ruim elf procentpunt in het gebruik van langwerkende insuline.
Waarom de kwaliteit van de koolhydraten de eigenlijke vraag is
Hier wringt het, en hier zit de verschuiving. Een norm in grammen zegt niets over welke koolhydraten verdwijnen. In de Nederlandse praktijk betekent minder koolhydraten eten vrijwel altijd minder brood, aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten en fruit. Dat zijn precies de producten die de vezels leveren, en een flink deel van de B-vitamines, het foliumzuur, het ijzer en het magnesium. De vitamine E komt er in deze analyse vermoedelijk via volkoren producten en noten uit, al specificeert het abstract de bronnen niet. Wat overblijft is een patroon met proportioneel meer eiwit en vet, wat op zichzelf niets zegt over de kwaliteit van dat eiwit en dat vet.
De norm van 175 gram beschermt dus eigenlijk twee dingen tegelijk zonder onderscheid te maken. Het glucoseaanbod voor het foetale brein, en, zonder dat het ergens zo is opgeschreven, de micronutriëntendichtheid van het eetpatroon. Zodra een vrouw onder die grens zakt, vervalt de tweede bescherming automatisch mee, terwijl die bescherming op een heel andere manier georganiseerd had kunnen worden. Dat is een gevolgtrekking uit de data en niet iets wat de auteurs zelf zo stellen, maar het volgt wel direct uit het patroon dat zij beschrijven.
Zolang het gesprek gaat over het aantal grammen, is er één knop en twee uitkomsten die aan elkaar vastzitten. Zodra het gaat over welke koolhydraten eruit gaan en wat ervoor terugkomt, zijn het twee aparte knoppen. Een eetpatroon van 110 gram koolhydraten opgebouwd uit peulvruchten, groente, noten en wat fruit is iets heel anders dan 110 gram opgebouwd uit wat er toevallig overblijft als je het brood en de pasta weglaat. Beide tellen in deze analyse als zeer lage inname.
Wat dit betekent voor leefstijlcoach en leefstijlarts
De arts of verloskundige ziet de glucosewaarden, de groei van het kind en het moment waarop insuline nodig wordt. Wat die zorgverlener niet ziet, is hoe het eetpatroon er uitziet. Dat weet de diëtist of leefstijlcoach wellicht wel, maar heeft doorgaans geen zicht op het continue glucoseprofiel.
De Nederlandse praktijk is op dat eerste gericht. De Nederlandse Vereniging van Diëtisten beschrijft voor zwangerschapsdiabetes zonder medicatie een volledig voedingsadvies met aandacht voor koolhydraten, met nadruk op spreiding over de dag en het vermijden van snel opneembare suikers. Er staan geen grammen in. Dat is op zichzelf verstandig, maar het laat de vraag open wat er gebeurt met de vezel- en micronutriëntenvoorziening bij een vrouw die uit zichzelf fors minder koolhydraten eet. En uit deze analyse blijkt dat ruim twee derde van deze vrouwen dat doet.
Wat deze analyse daarmee laat zien, is dat spontane koolhydraatbeperking bij zwangerschapsdiabetes eerder regel dan uitzondering is. Het is geen interventie die moet worden overwogen, het is gedrag dat al plaatsvindt en dat niemand in beeld heeft. De aangewezen plek om dat wel in beeld te krijgen is niet de controleafspraak maar het gesprek over het dagelijkse eetpatroon.
Wat dit in de praktijk betekent
Het praktische gevolg zit niet in het tellen van grammen koolhydraten, en ook niet naar het verdedigen van de 175 gram bij een vrouw die daar duidelijk onder zit en wier glucosewaarden goed zijn. Het gaat om de vraag welke koolhydraatbronnen er zijn weggevallen en wat daarvoor in de plaats is gekomen. Verdwenen het brood en de aardappelen, dan zijn de vezels en een deel van het ijzer, foliumzuur en magnesium meeverdwenen, en dan is het aanvullen daarvan via peulvruchten, groente, noten en zaden de beste optie.
Daarbij hoort dat het verschil tussen minder koolhydraten eten en minder eten in het algemeen expliciet wordt gemaakt. Deze analyse laat zien dat die twee in de praktijk samenlopen: wie minder koolhydraten at, at ook minder energie. Dat is in het derde trimester bij een vrouw met overgewicht niet per se verkeerd, de hoofdtrial liet zien dat energiebeperking tot 1.200 kilocalorieën in die groep veilig was, maar het is wel een andere beslissing met andere gevolgen. Bij een vrouw zonder overgewicht is die energiebeperking niet onderzocht en geldt deze uitkomst niet.
Wat er nog niet is aangetoond
Deze analyse is observationeel, ook al komt hij uit een gerandomiseerde trial. De voedingsinname is gemeten met één 24-uursnavraag vóór de randomisatie, en dat is een momentopname met bekende onnauwkeurigheid. De verbanden met tijd boven de streefwaarde en met het geboortegewichtcentiel zijn statistisch nipt, met betrouwbaarheidsintervallen die tot vlak bij de nul lopen, en bij een reeks vergelijkingen op dezelfde dataset vraagt dat om terughoudendheid. De 215 vrouwen hadden allemaal een BMI van 25 of hoger en zaten in het derde trimester, dus over vrouwen met een normaal gewicht of over de eerste helft van de zwangerschap zegt dit niets. Het lagere geboortegewichtcentiel ging niet samen met meer kinderen die te klein voor de zwangerschapsduur werden geboren, maar met 215 vrouwen is de studie ook niet opgezet om dat verschil te kunnen aantonen. Over ketonwaarden, over de neurologische ontwikkeling van het kind en over uitkomsten op langere termijn bevat deze publicatie geen gegevens. Wat er wel is, is een eerlijk beeld van wat vrouwen met zwangerschapsdiabetes feitelijk eten, en de constatering dat de ondergrens die in de richtlijnen staat door twee derde van hen al niet wordt gehaald.
Bron: Ahmad E, Dib S, Jones D, Oude Griep LM, Taylor R, Kusinski LC, Meek CL. Low-Carbohydrate Diets, Nutritional Adequacy, Glycemia, and Perinatal Outcomes in Women With Gestational Diabetes Mellitus: A Secondary Analysis of the DiGest Trial. Diabetes Care, 20 oktober 2026, DOI 10.2337/dc26-0199 (gevonden via PubMed). Hoofdresultaten DiGest: Kusinski LC e.a. Nature Medicine 2025, 31:514-523, DOI 10.1038/s41591-024-03356-1. Nederlandse context: Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Diabetes en zwangerschap, nvdietist.nl.